Hepatit B (HBV) ve hepatit C (HCV) enfeksiyonları günümüzde yaygın olarak görülen sağlık sorunlarındandır. Bugün dünya nüfusunun yaklaşık %5'inde HBV taşıyıcılığının söz konusu olduğu varsayılmakta ve dünyada 400-500 milyon hepatit B, 170 milyon hepatit C taşıyıcısı olduğu bilinmektedir . Hepatit A (HAV) enfeksiyonu ise özellikle karaciğerde kendini sınırlayan, kronikleşmeyen ve tüm dünyada sık görülen bir enfeksiyon hastalığıdır . Dünya nüfusunun %66'sı, HBV enfeksiyonunun endemik olduğu bölgelerde yaşamaktadır. Bütün dünyada 2 milyarı aşkın insanda geçirilmiş veya aktif HBV kanıtları görülmektedir. Her yıl 1-2 milyon kişi doğrudan HBV enfeksiyonu ve komplikasyonlarına bağlı olarak yaşamını yitirmektedir . Gelişmiş batı ülkelerinde taşıyıcılık sıklığı %1'den düşük olmasına karşın gelişmekte olan bazı ülkelerde %20'yi geçmektedir. Türkiye'de farklı merkezlerde yapılan çalışmalarda, HBV taşıyıcılığı %4-15 arasında bulunmuştur. Dolayısı ile her 10-20 kişiden birinin HBV taşıyıcısı olma riski vardır . İlk kez 1989'da tanımlanan Hepatit C virüsü (HCV) bugün büyük bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Dünya Sağlık Örgütü, dünya nüfusunun %3'ünde HCV enfeksiyonu bulunduğunu tahmin etmektedir. Başta gelişmekte olan ülkeler olmak üzere, birçok ülke çalışmasında HCV prevalansının human immunodeficiency virus (HIV)'den çok daha fazla olduğu belirtilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki (ABD) Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi (CDC)'nin sürveyans verilerine göre ABD nüfusunun %1.8'i (3.9 milyon) HCV ile enfektedir. Bu kişiler arasında damar içi uyuşturucu kullananlar %38, şüpheli cinsel temas öyküsü olanlar %10, kan nakli yapılanlar %4, mesleki maruziyet %2 ve hemodiyaliz sonucu bulaşma %1 olarak belirlenmiştir. Bulaşma yolu saptanamayan vakalar ile düşük sosyoekonomik düzey arasında bir ilişki saptanmıştır Hepatit B ve C enfeksiyonlarının temel bulaşma yolu enfekte kan ürünleri ile parenteral temastır
AKUT HEPATİT
Akut viral hepatit karaciğerde nekroinflamatuar cevap ile karakterize kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Etiyolojik olarak hepatit A, B, C, D, E virüsü gibi bilinen etkenlerin yanı sıra son yıllarda G, Transfusion Transmitted Virus (TTV) gibi viral hepatit etkenlerinin varlığından da söz edilmektedir. Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs, herpes simpleks virüs, suçiçeği virüsü, coxsackie B virüsü, adenovirüsler de viral hepatit yapan diğer viral etkenlerdir Ülkemizde hastaneye yatırılarak izlenen yetişkin akut viral hepatit olgularının %60’ı B tipidir Viral hepatit infeksiyonları büyük oranda asemptomatik ya da sarılıksız hastalığa sebep olur. Hepatit A virüs infeksiyonları %80’den daha çok vakada semptomsuz seyreder. Erişkin akut viral hepatit A’lı hastaların üçte birinde sarılık görülür. Hepatit B, C virüs infeksiyonları da genellikle semptomsuz seyreder, olguların %30’unda sarılık görülür. Sarılığın daha ortaya çıkmadığı dönemde kas ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, yorgunluk, abdominal sağ üst karın ağrısı, nezle, fotofobi, baş ağrısı, ishal gibi nonspesifik semptomlar görülür Ateş görülebilir ancak sarılık ortaya çıktıktan sonra nadiren devam eder Hastaların fizik muayenesinde skleralarda ve tüm ciltte sararma, karaciğerde büyüme, hassasiyet, dalakta büyüme ve lenfadenopati saptanır.
Akut viral hepatitlerde halsizlik en yaygın, ilk ortaya çıkan ve en son kaybolan semptomdur.
İştahsızlık, semptomatik hastalıkta sıklıkla vardır ve ilk kaybolan semptomdur Hepatit A virüsü, yakın temas, fekal-oral (ağız yolu) yol, nadiren parenteral (damar-kan) yol ile; hepatit B, C ve D virüsü parenteral yol, cinsel temas, perinatal-vertikal, horizontal yol ile bulaşır. Hepatit E virüsü diğer yollarla da geçebilmesine rağmen ana bulaş yolu fekal-oral yoldur.
Akut viral hepatitlerin bir kısmının hastaneye yatırılması gerekmez, oral alımı kısıtlayacak düzeyde bulantı, kusması olan, PT tahlilinde uzama olan hastalar hastanede izlenmelidir. Ülkemizde hastaneye yatırılarak izlenen akut viral hepatit olgularının etiyolojisi erişkin ve çocuk yaşta farklılık gösterir. Çocuk yaş grubunda akut viral hepatit’lerin 2/3’ü A tipi, erişkin olguların ise %60’ı B tipidir.
Akut viral hepatit A infeksiyonu, gelişmekte olan ülkelerde sıklıkla çocukluk çağında görülürken, gelişmiş ülkelerde daha ileri yaşlarda görülür Ülkemiz koşullarında erişkin hastalarda anti HAV IgG pozitiflik oranı yani Hepatit A geçirmişlik oranı %85–100 arasında bildirilmiştir.
Akut viral hepatit olgularında akut karaciğer hasarının göstergesi olarak transaminaz düzeyleri (AST,ALT) normalin 100 katına kadar yükselebilir Fulminan viral hepatit, viral hepatitlerin en kötü klinik tablosudur. Sarılığın başlangıcından sonraki 8 hafta içinde olan şiddetli akut karaciğer yetmezliği ve hepatik ensefalopati ile tanımlanır Viral hepatitlerde %0.2-1 arasında oranlarda fulminan hepatik yetmezlik bildirilmektedir.
HCV
Hepatit C virüs (HCV) enfeksiyonu tüm dünyada yaygın olup, yaklaşık 170-300 milyon insanın enfekte olduğu hesaplanmaktadır. Ülkemizde anti-HCV sıklığı %1 civarındadır, yaklaşık 700.000 kişinin hepatit C’li olduğu düşünülmektedir. HCV, DNA veya protein dizilerindeki farklılıkları nedeniyle farklı genotiplere ayrılmıştır. Kimilerine göre altı, kimilerine göre 11 ana HCV tipi vardır. Bunlar çeşitli alt tiplerle birlikte 70’e ulaşır. Bu genotiplerin ana tipleri rakamlarla (1,2,3,..) alt tipleri ise Latin harfleri ile (1a,1b,2a..) gösterilir. HCV enfeksiyonunun doğal seyrine baktığımızda akut enfeksiyon geçiren kişilerin yaklaşık %15’inin virüsü atarak tamamen düzeldiğini, kalan %85’inde ise enfeksiyonun kronikleştiğini görürüz. Kronik HCV enfeksiyonu hastaların %80’inde stabil seyrederken, %20 hastada özellikle ileri yaşlarda siroz gelişir. Sirozlu hastaların %75’inde yavaş bir seyir görülse de, hastaların %25’inde hepatoselüler kanser (HSK), transplantasyon ihtiyacı veya ölüm ortaya çıkar. Bu nedenle hepatit C’li hastaların tedavisi büyük önem taşır. Kronik hepatit C (KHC) enfeksiyonunda tedavinin ana amacı, HCV’nin eradikasyonudur. Bunun dışındaki sekonder amaçlar; hepatik inflamasyonu azaltmak, kronik hepatitten siroza ilerlemeyi geciktirmek, HSK gelişme riskini, karaciğer transplantasyonu gereksinimini ve ekstrahepatik belirtileri azaltmak ve bulaşı engellemek olarak özetlenebilir.
TEDAVİ
Günümüzde KHC tedavisinde onay almış üç ilaç vardır; standart interferon (IFN), pegile interferon (PEG-IFN) ve ribavirin. Standart IFN’ler daha hepatit C adı konmadan önce nonA-nonB hepatitinde kullanılmaya başlanmıştır. Bilindiği gibi nonA-nonB hepatitinin büyük çoğunluğunu hepatit C enfeksiyonu oluşturmaktadır. Başlangıçta standart IFN’ler 24 haftalık süreyle kullanılmış, kalıcı viral yanıt (KVY) oranı %6 civarında bulunmuştur. Tedavinin 48 haftaya uzatılmasıyla KVY oranı %16’lara yükselmiştir. Hepatit C tedavisinde standart IFN ile ribavirinin kombine kullanımı yeni bir dönemi başlatmış ve kalıcı yanıt oranları %40’ların üstüne çıkmıştır. Kombine tedavide standart IFN’lerin yerine PEG-IFN’lerin kullanılmaya başlanmasıyla her iki hastadan biri tedavi edilebilir hale gelmiştir. Günümüzde daha etkili ilaçlar bulununcaya kadar standart tedavi, PEG-IFN ve ribavirin kombinasyonudur
HBV
Hepatit B, dünyada en yaygın görülen karaciğer enfeksiyonudur. Hepatit B virüsü ya da kısaca HBV olarak adlandırılan bir virüs ile meydana gelmektedir. Bu virüs, esas olarak karaciğerde yerleşir, orada çoğalır ve zamanla karaciğeri tahrip edebilir. Hepatit B bulaşıcı bir hastalıktır ve ülkemizde çok önemli bir sağlık sorunudur.
Hepatit B enfeksiyonu, dünyada ve ülkemizde yaygın olarak gözlenmektedir. Tüm dünyada 2 milyar insanın, yani her 3 kişiden birinin Hepatit B ile enfekte olduğu ve bu kişilerin 400 milyonunda bu enfeksiyonun uzun süreli bir hal alarak kronik Hepatit B hastalığına dönüştüğü bilinmektedir. Her yıl yaklaşık 1 milyon insan Hepatit B ve onun neden olduğu sorunlar nedeni ile yaşamını yitirmektedir
. Türkiye'de de bugün her 3 kişiden yaklaşık 1'i Hepatit B virüsü ile karşılaşmıştır. Yine her 10 kişiden 1'i Hepatit B virüsünü taşımakta ve bulaştırmaktadır. Hastaların %75-80'inde herhangi bir belirti vermeksizin gelişir, taramalarda ve kan bağışlarında yapılan tetkiklerde tesadüfen tespit edilebilir.
Hepatit B'de hedef organ karaciğerdir. Karaciğer vücudu toksik maddelerden temizleyen, sindirimde görevli safrayı üretip kana veren, vücutta görevli pek çok taşıyıcı proteini sentezleyen ana organdır.
Hepatit B virüsü bulaştıktan sonra üç yol izler:
Hepatit B akut ve kronik olmak üzere 2 şekilde seyredebilir.
Akut Hepatit B
Hepatit B virüsün bulaşından sonra 6 hafta içinde halsizlik, iştahsızlık, karın ağrısı, kusma, ateş, eklem ağrısı gibi öncül belirtiler ortaya çıkan bir klinik tablodur. İdrar renginde koyulaşma, dışkı renginde açılma, gözlerin içinden başlayan ve tüm cilde yayılan sarılık daha sonra gelişen en önemli belirtileridir. Sarılıksız ya da belirti vermeyen enfeksiyon en sık yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde görülürken, yaş büyüdükçe sarılıkla seyreden klinik tablo daha sıktır. Akut Hepatit B enfeksiyonu %10 kronikleşebilir.
Kronik Hepatit B
Hepatit B virüsün vücuttan temizlenemediği, 6 aydan daha uzun süren bir enfeksiyondur. Kronik Hepatit B enfeksiyonu genellikle belirtisiz seyreder. Hepatit B virüs ile kronik enfeksiyon gelişme olasılığı, enfekte kişinin yaşıyla ters orantılıdır. Bebeklik dönemi ya da küçük çocukken Hepatit B virüsle enfekte olanlarda, daha sonra kronik karaciğer hastalığı (kronik aktif Hepatit ya da siroz) ya da primer karaciğer kanserinden ölüm riski yaklaşık olarak %25'dir.
Hepatit B Taşıyıcılığı
Kanlarında Hepatit B virüsünü 6 aydan daha uzun bir süre bulunduruyor olmakla birlikte muayene bulgularında, karaciğer fonksiyonlarında ve karaciğer biyopsilerinde hiçbir hastalık belirtisi göstermeyen kişiler taşıyıcı=Asemptomatik taşıyıcı=Sessiz taşıyıcı olarak tanımlanırlar. Bu kişilerde aktif karaciğer bozukluğu ya da aktif karaciğer hasarı yoktur. Bir başka deyişle virüs uykudadır, virüsle organizma birbirine zarar vermeden sessiz bir şekilde birlikte yaşamaktadır. Taşıyıcılar herhangi bir hastalık belirtisi göstermezler ancak virüsü taşımaları nedeniyle diğer sağlam kişilere bulaştırabilirler. Bazen Hepatit B taşıyıcılarının kanındaki virüs kendiliğinden temizlenebilir. Bu durum cok ender görülür. Birçok taşıyıcı herhangi bir ciddi sağlık sorunu olmaksızın yaşamlarına devam ederler. Bir kısım taşıyıcıda ise hastalık karaciğer yetmezligi veya karaciğer kanserine kadar ilerleyebilir. Bu nedenle belirli aralıklarla karaciğer fonksiyonlarının kontrol edilmesi ve muayenelerinin yapılması gereklidir.
Hepatit B Nasıl Bulaşır?
İnsandan insana vücut sıvıları yolu geçer:
HBV'nun 4 ana bulaşma paterni vardır. Enfekte kan ya da vücut salgıları ile parenteral temas (perkütan), cinsel temas, enfekte anneden yeni doğana bulaşma (perinatalvertikal), enfekte kişilerle cinsellik içermeyen yakın temas (horizontal). Fekal oral yolla HBV bulaşmaz. Oral yolla bulaşma ancak enfekte kanın hasarlanmış oral mukozaya temas etmesiyle gerçekleşebilir. Virüs geçişinde göz ve bütünlüğü bozulmuş deri de önemli rol oynar Toplumda HBV enfeksiyonlarını kontrol etmek ve onlara karşı korunma dört ana başlık altında toplanabilir . Bunlar, genel koruyucu önlemler, evrensel önlemler, aktif immunizasyon ve pasif immunizasyondur. Genel koruyucu önlemler ve evrensel önlemler HBV hakkında eğitim faaliyetleri ve HBV ile temastan korunma uygulamalarını içerir. Aktif immunizasyon için HBV aşısı kullanılır. Üç doz intramuskuler hepatit B aşısı uygulanan infant, çocuk ve genç erişkinlerin %95-99.unda koruyucu antikor düzeyi (antiHBs>10mIU/ml) sağlanır. Aşılanan ve antikor titresi 10mIU/ml olan kişilerin yaklaşık %50.sinde 5-10 yıl sonra antikor titresi saptanabilen düzeylerin altına inebilir. Ancak bu durumda bile anamnestik antikor cevabı ile hastalığa karşı koruyuculuğun devam edeceği bildirilmiştir. Hepatit B aşısının standart uygulama şeması 0-1-6 olmakla birlikte, infekte olma riski yüksek kişilerde 0-1-2-12 şeması önerilir. Primer aşı şeması tamamlanan kişilere, düzenli olarak rapel doz yapılıp yapılmamasının gerekip gerekmediği henüz netlik kazanmamıştır. Pasif immunizasyonda HB immun globulin (HBIG) kullanılır. HBIG'nin hemen oluşturduğu koruma 3- 6 ay devam etmektedir ancak kulanılması uygun olgu seçimi ile sınırlandırılmalıdır ve aynı anda farklı bölgeye aşı uygulaması başlatılmalıdır.Anti- HBs, HBsAg kaybolduktan sonra ve genellikle hastalığın başlangıcından 3 ay sonra ortaya çıkar, iyileşmeyi ve immüniteyi gösterir. Anti-HBs çoğu kişilerde hayat boyu kalıcıdır. Anti-HBs ile birlikte Anti-HBcIgG pozitifliği doğal immüniteyi, sadece Anti-HBs pozitifliği aşılama ile oluşan koruyuculuğu gösterir.
HEPATİT B VİRÜSÜ İLE ORTAYA ÇIKABİLCEK KÖTÜ SONUÇLAR NELERDİR?
TEDAVİ
Bugün kronik aktif hepatit B tedavisinde kabul gören tedavi ajanları interferonlar (konvansiyonel ve pegile IFN alfa 2a), nükleotid analoğu olan lamivudin (LAM) ve nükleotid analoğu olan adefovirdir . Entecavir ve tenofavir ise daha yeni ilaçlardır. Bu ilaçlar tek başına ya da kombine olarak kullanılabilir. İnterferonlar antiviral immunomodulatör ve anti porliferatif etkiye sahipken, nükleozid/nükleotid analogları HBV polimerazını etkileyerek antiviral etki gösterirler. HBV enfeksiyonlu hastada siroz gelişmesi durumunda karaciğer nakli tek tedavi yöntemidir. HBV enfeksiyonu sonrası karaciğer tümörü gelişen hastalarda ise operasyonla rezeksiyon (karaciğerin bir kısmının çıkarılması) veya lokal tedaviler (radyofrekans ablasyon, kemoembolizasyon) erken evrelerde etkili olabilmektedir. Uygun tümörlü hastalarda karaciğer nakli son yıllarda uygulanan alternatif bir yöntemdir.
HEPATİT A
Hepatit A Virus (HAV) infeksiyonu Picornaviridea ailesi üyesi olan HAV’unun etken olduğu akut bir infeksiyondur. Virus diğer dokuları infekte edebilse de klinik görünüm hemen tamamen karaciğer inflamasyonuna bağlıdır. Hastalığın şiddeti yaşla ilişkilidir. Çocuklarda çoğu infeksiyon hafif veya asemptomatiktir ve sarılık çoğunlukla görülmez. Ancak burada virusun infeksiyon dozu ve diğer faktörler de rol oynayabilir. Beş yaş altındaki vakaların %90’i sessiz seyreder, fakat yaşla birlikte semptomlar artar. Gelişmekte olan ülkelerde yaşamın ilk 10 yılında sık olup, gelişmiş ülkelerde erişkin ve yaşlı gruplarda daha sıktır. Ancak hastalık her yaşta görülebilmektedir. Yetişkin yaşlarda hepatit A infeksiyonunun semptomatik seyri %70, ikterli seyir ise %70-80 oranındadır. HAV ile infekte bireylerin %85’inde 3 ay içinde tam bir klinik ve biyokimyasal iyileşme meydana gelirken, olguların tamamına yakını ise 6 içinde tamamen iyileşir. Serum ALT konsantrasyonu, serum bilirubinlerine göre daha hızlı düzelir ve bilirubinler %85’den fazla olguda üç ay içinde normale döner.
SEMPTOMLAR
Semptomatik Hepatit A’lı hastalar koyu renkli idrarın ortaya çıkmasından 1-7 gün önce genellikle hafif prodromal hastalıktan yakınırlar. Bu semptomlar hastanın doktora başvurmasını gerektirecek veya işinden alıkoyacak derecede ciddi değildir. Hastalığın erken dönemlerinde ateş, kırgınlık, hafif baş ağrısı, halsizlik, yorgunluk ve iştahsızlık şikayetleri görülür. Hastalar yiyecek kokularından rahatsız olurlar ve özellikle yağlı yiyeceklerle bulantı meydana gelir. Kusma olabilir ancak bu fazla, uzun ve ciddi değildir. Hastalık esnasında kilo kaybı yaygındır. Hastaların sigaraya karşı tiksinti duymaları prodromal döneme ait spesifik bir bulgu olarak değerlendirilebilir. Hastalık ishal, öksürük, nezle, artralji gibi atipik semptomlarla da seyredebilir. Bu tip semptomlar çocuklar arasında daha yaygındır. Hastalığın ilk spesifik bulgusu olan idrar rengindeki koyulaşmayı sıklıkla soluk veya kül rengi dışkı, skleranın sarı renk alması, cilt ve mukoz membranların sararması takip eder.
Hastaların büyük bölümünde (%50-80) hepatomegali, %4-9’unda ise splennomagali ve lenfadenopati saptanır.
Ateş varsa, genellikle sarılığın ilk birkaç gününde normale döner. Hastalığın başlangıcından 2-3 hafta sonra dışkı rengi normalleşir. Klinik iyileşme belirtilerin ortaya çıkışından 1-8 hafta sonra gelişir.
TANI
Anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulguları ile konulur. Anamnez ve fizik muayene bulguları, diğer akut viral hepatitlerden farklı değildir. Ancak salgın şeklinde ise tanı kolaylaşır. Laboratuar tanısı kanda anti-HAV bakılarak konulur. Hastalıkla beraber anti-HAV IgM yükselir ve altı ay kadar yüksekliğe devam eder. Anti-HAV yüksekliğini takiben anti-HAV IgG’de yükselir ve genellikle ömür boyu pozitif kalır. Sadece anti-HAV IgG’de yüksekliği geçirilmiş hastalığı veya immüniteyi gösterir. 10 yaşın altında geçirilen hastalıkta hepatit genellikle subklinik ve anikterik iken yaş ilerledikçe klinik ve ikterik form ağırlık kazanır.
Bulaşma Yolu: Su ve besinlerle bulaşan bir hastalıktır. Kişiden kişiye bulaşma fekaloral yolla olmaktadır. Nadir de olsa hastalığın cinsel yolla ve kısa süren viremi döneminde kan nakli yoluyla bulaşması mümkündür.
Tek kaynaklı salgınlar enfekte kişilerin hazırladığı yemekler veya su ile ortaya çıkmaktadır. Besin kaynaklı salgınlarda kişilerin pişmemiş yiyecekler veya sandviç yeme öykülerine dikkat edilmelidir.
İnkübasyon Süresi: Etkenin inokülasyon dozuna bağlı olarak 2-8 hafta arasında (ortalama 4 hafta) değişir.
Bulaşıcılık Süresi: İnkübasyon süresinin ikinci yarısında bulaşıcılık en yüksek düzeydedir. Bu dönemde kan transfüzyonu ile de bulaştığı gösterilen bazı vakalar vardır. Ancak semptomlar çıktıktan, özellikle de sarılıktan bir hafta sonra bulaşıcılık azalmakta ve dışkıdan virüs saptanamamaktadır. İnkübasyon döneminde bulaşıcı olması nedeniyle özellikle okullardaki salgınlarda indeks vaka saptanamadan bir anda salgın ile karşı karşıya kalınabilmektedir.